АНКЕТА
(тільки для осіб з інвалідністю)

Прізвище, імя , по-батькові _____________________________________________________________
Серія, номер паспорта ,ким ,коли виданий_________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Серія, номер пенсійного посвідчення , ким , коли видане_________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Дата народження (число, місяць, рік)______________________Адреса (індекс, та повна  адреса)______________

______________________________________________________________________________________________

Телефони: дом _________________________  Мобільний ___________________________________________________

Чи маєте комп’ютер?______________e-mail __________________________________________________

В якому році отримали травму? (захворювання) _________________________________________________

Діагноз ( ушкодження) _______________________________________________________________________

Чи проходили раніше реабілітацію? Якщо так, то де і коли? __________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________
 
Освіта чи професія до травми_______________________________________________________________

Чим займаєтесь тепер: робота, навчання. (Не пишіть, що пенсіонер) _______________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

Ви одружені / заміжня:                             ТАК                                      НІ   

Ваші умови проживання:

•	 На якому поверсі проживаєте _____________         чи є ліфт ___________________________________

•	 Чи є доступ до туалету ___________________         чи користуєтесь унітазом _____________________

•	 Чи є архітектурні перешкоди для виходу на вулицю __________________________________________

 Чи маєте візок активного типу? (якщо колясочник)_________________________________________________________

 Чи маєте відлежини або інші рани? (локалізація)________________________________________________

 Чи маєте контрактури? ( вказати де)__________________________________________________________

 Чи є супутні захворювання?  Які? (гіпертонія, гіпотонія, діабет, серцево-судинні захв., алергія, бронхіальна астма, запалення сечового міхура чи нирок , напади епілепсії, інше   ) ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

 Чи є протипоказання до фізичних навантажень?  ____________________________________________

Ваш  зріст _______    вага _______

Якими засобами особистої гігієни Ви користуєтесь? (кондом, памперс,

 катетер, інше)________________________________________________________________________________________________

Чи необхідна Вам допомога в наступних випадках: 

	ТАК	ЧАСТКОВО	НІ	
При  чищенні зубів				
При прийнятті  їжі				
При одяганні:            верхньої частини тіла				
                                     нижньої частини тіла 				
                                     взуття				
При  митті:                 верхньої частини тіла				
                                     нижньої частини тіла				
При  перевертанні на боки та живіт				
При  переміщенні із положення лежачи в положення сидячи				
При  переміщенні з ліжка у візок і навпаки				
При  сечовипусканні				
При дефекації				

 Крім того потребуєте сторонньої допомоги при  ______________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Якщо раніше займались спортом, то яким?   _________________________________________________

 Чи займаєтесь спортом зараз?  _____________________________________________________________

Чи в сім`ї  автомобіль? _____________________________________________________________________

 Чи володієте іноземною мовою? ________________    Якою? ____________________________________

Дата заповнення “_______” ___________________ 201__  року.

Підпис ___________________________

Заяву та анкету надсилати:      ВОЛИНСЬКА ОБЛ., РАТНІВСЬКИЙ Р-Н, СМТ РАТНЕ 
                                                    ВУЛ. ШЕВЧЕНКА БУД. 9, KB. 5
Голова організації:	КОРОТИНСЬКА ВАЛЕНТИНА ПЕГАСІВНА	
Телефон	21376
050 722 68 97
096 295 29 39	
Сайт:                                          http://invaratne.at.ua